NOWOTWORY SKÓRY
Diagnostyka nieczerniakowych nowotworów skóry oraz stanów przednowotworowych polega na:
- pobraniu fragmentu chorobowo zmienionej skóry - wykonuje się tzw. biopsje o średnicy 2-5 mm. Tak pobrany materiał oceniany jest przez lekarza patologa - czas otrzymania wyniku 7-20 dni
- diagnostyka fotodynamiczna (PDD). W tej metodzie wykorzystuje się zjawisko kumulacji w komórce nowotworowej lub uszkodzonej (stan przednowotworowy) specyficznych związków chemicznych porfiryn. Przebieg badania: na chorobowo zmienioną skórę nanosi się maść zawierającą substancję pochodną kwasu lewulinowego (ALA) na okres 3 godzin. Po tym czasie ogląda się zmianę w specjalnym niebieskim świetle. Komórki nowotworowe lub uszkodzone w świetle niebieskim „świecą" na różowo-czerwono-pomarańczowo. Dodatkowym atutem tej metody jest uwidocznienie całej strefy uszkodzenia, która niekiedy sięga daleko poza widoczne „gołym okiem” uszkodzenia. Wynik po 3 godzinach
Diagnostyka czerniaka
Zmiany barwnikowe oceniane są za pomocą specjalnej lampy: dermatoskopu. Doświadczony dermatolog jest w stanie, z prawdopodobieństwem ponad 90%, określić czy badana zmiana jest czy nie jest czerniakiem, może też określić stopień ryzyka przekształcenia jeszcze zdrowego znamienia barwnikowego w czerniaka. Wynik badania - w trakcie wizyty u lekarza.
STANY PRZEDRAKOWE
Stany przedrakowe są to takie zmiany, z których statystycznie częściej niż z innych zmian rozwijają się raki skóry.
Rodzaje zmian skórnych, będących stanami przedrakowymi:
o ROGOWACENIE SŁONECZNE - jest to najczęstszy stan przedrakowy. Zmiany pod postacią przebarwionych zgrubień naskórka zlokalizowane są w miejscach odkrytych: czoło, łysina u mężczyzn, kark, skronie. Przyczyną jest uszkodzenie komórek przez promieniowanie ultrafioletowe. W 15-20 % przypadków dochodzi do rozwoju raka kolczystokomórkowego.
Leczenie:
- terapia fotodynamiczna
- chirurgiczne usunięcie
- kriodestrukcja (wymrożenie)
- elektrodestrukcja
- laser CO2
- terapia immunologiczna - ALDARA 5% krem
o RÓG SKÓRNY - jest to szczególna postać rogowacenia słonecznego - widoczny jest rogowy twór wystający ponad powierzchnię skóry. Występuje u ludzi starszych. Najczęstsza lokalizacja - skóra odsłonięta. W 10-20% przypadków na podłożu rogu skórnego rozwija się rak kolczystokomórkowy.
Leczenie:
- chirurgiczne usunięcie
- kriodestrukcja (wymrożenie)
- elektrodestrukcja
- laser CO2
o ROGOWACENIE BIAŁE (leukoplakia) - jest to w istocie ograniczone rogowacenie błon śluzowych (jama ustna, narządy płciowe). Na śluzówkach pojawiają się smugowate, białe, szorstkie plamy. Może być punktem wyjścia raka kolczystokomórkowego.
Leczenie:
- terapia fotodynamiczna
- chirurgiczne usunięcie
- kriodestrukcja (wymrożenie)
- elektrodestrukcja
- laser CO2
- miejscowe stosowanie pochodnych witaminy A
- terapia immunologiczna - ALDARA 5% krem
RAKI PRZEDIWAZYJNE - są to zmiany - raki (nowotwory złośliwe) zlokalizowane na skórze lub błonach śluzowych, które nie przekraczają granicy naskórka, są nieinwazyjne. Po wieloletnim trwaniu może przejść w raka inwazyjnego - kolczystokomórkowego.
1) CHOROBA BOWENA - wygląd zmiany jest bardzo niecharakterystyczny. Najczęściej jest to pojedyncza zmiana o charakterze rumieniowo-złuszczającym, może pojawić się w każdym miejscu
2) ERYTROPLAZJA QUEYRATA - jest to w istocie choroba Bowena, ale zlokalizowana wybiórczo na błonach śluzowych, szczególnie narządów płciowych
O rozpoznaniu schorzenia decyduje badanie histopatologiczne.
Leczenie:
- terapia fotodynamiczna
- kriodestrukcja (wymrażanie)
- laser CO2
- usunięcie chirurgiczne
- elektrokoagulacja
RAKI SKÓRY
Problem wczesnego rozpoznawania i terapii raków skóry jest bardzo ważny, ponieważ stanowią one ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych. Raki skóry mogą wywodzić się z naskórka (rak kolczystokomórkowy) lub przydatków skóry (rak podstawnokomórkowy). Czynniki ryzyka wystąpienia raków skóry:
- długotrwałe nasłonecznienie
- jasna karnacja
- oparzenia słoneczne, szczególnie w dzieciństwie
- rodzinne występowania raka skóry
- przebycie raka skóry
- przewlekłe stany zapalne (owrzodzenie, oparzenia)
- rogowacenie słoneczne
- kontakt ze związkami arsenu
I. RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY
Stanowi ok. 80% wszystkich raków skóry, chorują częściej mężczyźni. Ma powolny wzrost, rzadko daje przerzuty, niszczy tkanki otaczające. Najczęstsza lokalizacja to skóra twarzy.
Leczenie:
- kriodestrukcja
- terapia fotodynamiczna
- wycięcie chirurgiczne
II. RAK KOLCZYSTOKOMÓRKOWY
Ten rodzaj raka może pojawić się tak na skórze, jak i na błonach śluzowych np. na ustach. Stanowi ok. 20% wszystkich raków skóry. Występuje częściej u mężczyzn po 40 roku życia. Rozwija się na odsłoniętych częściach ciała - twarz, pogranicze skóry i błon śluzowych (warga dolna, narządy płciowe). Punktem rozwoju tego raka są często stany przednowotworowe. Może dawać przerzuty do węzłów chłonnych.
Leczenie:
- wycięcie chirurgiczne
- radioterapia
- terapia fotodynamiczna
CZERNIAK
Czerniak jest jednym z najbardziej złośliwych nowotworów. Złośliwym to znaczy takim, który już w bardzo wczesnym okresie rozwoju daje odległe przerzuty do innych tkanek i narządów. Nowotwór ten powstaje z melanocytów, czyli komórek produkujących barwnik skóry. Komórki te znajdują się w warstwie rozrodczej naskórka, zaraz ponad skórą właściwą. Punktem wyjścia powstania czerniaka są istniejące już znamiona barwnikowe. Nierzadko jednak czerniak powstaje w skórze niezmienionej.
LOKALIZACJA - w 90% przypadków występuje w skórze, ale sporadycznie może pojawiać się w gałce ocznej, błonach śluzowych przewodu pokarmowego, moczowego, oponach mózgu. Prowadzone od ponad 30 lat badania wykazują stały wzrost zachorowań na czerniaka skóry. Liczba nowych przypadków występowania czerniaka podwaja się co 10-15 lat. Najbardziej dramatycznym wynikiem tych wieloletnich obserwacji jest fakt, że ilość śmiertelnych przypadków wzrasta szybciej niż w przypadku innych nowotworów złośliwych. Ta tragiczna w skutkach prawidłowość dotyczy szczególnie mężczyzn .
PRZYCZYNY
1. genetyczne - częściej występuje u rasy białej, rodzinnie u ok. 8-12%
2. promieniowanie ultrafioletowe - częściej chorują osoby w strefie równikowej oraz w obszarach objętych tzw. „dziurą ozonową” np. Australia; wzrost zachorowań na czerniaka jest przez niektórych badaczy wiązany ze zmianą sposobu życia - moda na opalanie
3. narażenia na kontakt z substancjami chemicznymi np. chlorkiem winylu
4. zakażenia wirusowe - w trakcie badań
5. czynniki hormonalne - nie udało się udowodnić, że okres ciąży lub przyjmowanie leków antykoncepcyjnych ma wpływ na rozwój czerniaka
6. częściej chorują osoby, u których nastąpiło silne osłabienie układu odpornościowego np. w AIDS, po przeszczepach narządów, po chemioterapii
7. występowanie Zespołu Znamion Atypowych
Z jakich zmian występujących na skórze może powstać czerniak?
A. ze złośliwej plamy soczewicowatej. Cóz to jest plama soczewicowata? Są to nabyte, ostro odgraniczone od zdrowej skóry ogniska przebarwienia z małymi plamami. Wyróżniamy trzy rodzaje plam soczewicowatych:
1. pospolite plamy soczewicowate - ten rodzaj występuje najczęściej u dzieci, nie niesie ze sobą niebezpieczeństw; może występować w każdej okolicy ciała
2. słoneczne plamy soczewicowate - występują u ludzi dorosłych na skutek długotrwałej ekspozycji na słońce, najczęściej na skórze dłoni, przedramion; są wielkości ziaren soczewicy lub trochę większe
3. złośliwe plamy soczewicowate - to najgroźniejsza forma, ponieważ jest punktem wyjścia czerniaka. Występuje u starszych osób. Najczęściej umiejscowiona jest na skórze twarzy (policzki, skronie). Dość charakterystyczny jest wygląd złośliwej plamy soczewicowatej - nieostro odgraniczona plama o różnym wybarwieniu, z zaznaczonymi ogniskowymi skupiskami barwnika.
Uwaga: przyjrzyjmy się skórze twarzy naszych matek i babć.
B. ze znamion barwnikowych zlokalizowanych na tułowiu (szczególnie u mężczyzn) oraz podudziach (u kobiet)
C. z guzkowych, ostro odgraniczonych od otaczającej skóry znamion o nierównomiernym zabarwieniu brązowo- czarnym
D. z plam podobnych do plam soczewicowatych zlokalizowanych na dłoniach i stopach. Do tej grypy należy także czerniak rozwijający się podpaznokciowo.
Czerniak jest przyczyną ponad 75% zgonów na nowotwory złośliwe skóry. Bezpośrednią przyczyną przedwczesnej śmierci są przerzuty do ważnych dla funkcjonowania organizmu narządów. Czerniak powoduje przerzuty zarówno w swoim bezpośrednim sąsiedztwie, jak i do tkanek odległych (kości, mózg, wątroba, płuca, wątroba).
Najważniejszą sprawą w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu tego groźnego nowotworu jest wyodrębnienie grupy osób o tzw. podwyższonym ryzyku wystąpienia czerniaka.
KTO POWINIEN BYĆ POD SZCZEGÓLNĄ OBSERWACJĄ:
1. osoby o jasnej karnacji, jasnych włosach, rudzi - są to osoby o tzw. fototypie I i II. Nieosłonięta skóra tych osób w kontakcie ze słońcem reaguje zawsze podrażnieniem, nawet oparzeniem, osoby te prawie w ogóle się nie opalają.
2. osoby które uległy poparzeniom słonecznym, szczególnie w dzieciństwie
3. osoby narażone na tzw. okazjonalną np. urlopową silną ekspozycję na słońce (w wielu badaniach wykazano, że częste są zachorowania u ludzi bardziej zamożnych, uprawiających aktywną rekreację w krajach o wysokim nasłonecznieniu).
Nie można zapominać o sztucznych źródłach ultrafioletu. Sztuczne źródła promieniowania ultrafioletowego np. solaria zwiększają statystycznie prawie dwukrotnie ryzyko zachorowania na czerniaka.
4. osoby u których występuje, szczególnie rodzinnie, tzw. ZESPÓŁ ZNAMION ATYPOWYCH, czyli duża ilość znamion barwnikowych, tzw. pieprzyków, ale o charakterystycznym wyglądzie:
- mają nieregularny brzeg
- wielkość powyżej 1 cm
- często są uwypuklone w części środkowej - przypominają swym wyglądem sadzone jajko
- zabarwienie tych zmian jest niejednolite, od ciemno-brązowego po ciemno różowe
5. osoby, u których w rodzinie wystąpiło zachorowanie na czerniaka
6. osoby o dużej ilości zwykłych znamion barwnikowych (powyżej 100) lub osoby, u których na skórze występują pojedyncze, ale o bardzo znacznych rozmiarach zmiany barwnikowe
Jeśli możecie Państwo zakwalifikować siebie do chociaż jednej z tych 6 grup, powinniście koniecznie odwiedzić lekarza dermatologa.
OBJAWY, KTÓRE POWINNY NAS ZANIEPOKOIĆ W TRAKCIE OGLĄDANIA ZNAMIENIA BARWNIKOWEGO
- nieregularny brzeg
- brak symetrii
- nierówna powierzchnia
- nierównomierne zabarwienie - miejsca ciemniejsze i jaśniejsze
- krwawienie ze znamienia
- są miejsca na skórze, w których występowanie znamienia barwnikowego może być niebezpieczne, tzn. może z niego powstać czerniak; są to miejsca narażone na stałe drażnienie, np. podeszwy stóp, powierzchnie dłoniowe rąk, okolica pasa, u kobiet miejsca drażnione przez biustonosz. Wielu lekarzy praktyków (chirurgów-onkologów, dermatologów, szczególnie w Niemczech) uważa, że każde znamię barwnikowe występujące w tych okolicach powinno być usunięte chirurgicznie i poddane badaniu histopatologicznemu.
JAK BADAĆ? Badanie podstawowe, czyli oglądanie znamion barwnikowych, może przeprowadzić każdy lekarz, który w razie jakichkolwiek wątpliwości powinien skierować pacjenta do dermatologa lub onkologa.
JAK ZAPOBIEGAĆ?
1. najważniejszym elementem profilaktyki jest ochrona przed szkodliwym działaniem ultrafioletu, czyli promieni słonecznych oraz emitowanych przez sztuczne źródła UV. Dotyczy to przede wszystkim osób z fototypem I i II
2. bezwzględnie chronić dzieci, już od okresu niemowlęcego, przed oparzeniami słonecznymi oraz nadmierną ekspozycją na słońce
3. bez względu na rodzaj fototypu nie możemy dopuszczać do nadmiernego, gwałtownego opalania np. w czasie urlopów
4. nakazem chwili jest systematyczne stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi dobrej jakości i o wysokiej protekcji (ochronie) SPF powyżej 25
LECZENIE
Warunkiem skutecznego leczenia jest wczesne rozpoznanie choroby. Zasada ta w przypadku czerniaka jest nie do przecenienia. Leczenie prowadzone jest dwukierunkowo. Jeden kierunek naszych działań leczniczych skierowany jest bezpośrednio na strukturę guza. Postępowanie obejmuje wycięcie czerniaka z co najmniej 3 centymetrowym marginesem bezpieczeństwa. Dodatkowo usunięte zostają otaczające węzły chłonne i ewentualne ogniska przerzutów. Drugi kierunek to działania ogólnoustrojowe. Koncepcje postępowania są bardzo różne. Ich wspólną cechą są działania mające na celu podniesienie odporności. W tym celu eliminuje się picie alkoholu, palenie tytoniu, z diety eliminuje się żywność wysoko przetworzoną. Dodatkowo stymuluje się układ immunologiczny poprzez stosowanie nieswoistych szczepionek. W ostatnich latach podjęto próby opracowania szczepionki przeciwko czerniakowi. Wyniki badań są bardzo zachęcające, być może w najbliższych latach będzie można leczyć czerniaka przez zastosowanie odpowiedniej szczepionki.
TERAPIA FOTODYNAMICZNA
Na początek mały rys historyczny. Myli się ten, kto myśli, że jest to metoda znana od niedawna. Można powiedzieć, że historia metody fotodynamicznej liczy już kilka tysięcy lat. Pierwsze opisy leczniczego zastosowania światła można znaleźć w dziełach starożytnych egipskich lekarzy. Pierwsze opisy terapii z wykorzystaniem substancji światłouczulających pojawiają się ok. 460-375 r p.n.e. Nowożytna historia PDT zaczyna się z końcem XIX wieku.
W roku 1900 prof. Raab zaobserwował, że drobnoustroje (pantofelki) zanurzone w roztworze oranżu akrydynowego, po naświetleniu światłem słonecznym giną, podczas gdy te same organizmy zanurzone w czystej wodzie naświetlane światłem słonecznym żyją. W 1902 roku wykazano, że do zapoczątkowania reakcji fototoksycznej niezbędna jest obecność tlenu. Na początku XX wieku prowadzono pierwsze próby terapii: naświetlano promieniami słonecznymi, uczulone uprzednio roztworem eozyny, nowotwory skóry, ogniska gruźlicy i kiły. W 1904 roku wprowadzono termin „terapia fotodynamiczna”. Dwadzieścia lat później prof. Policard próbował wykorzystywać fakt gromadzenia przez tkankę nowotworową endogennych barwników porfirytowych do celów diagnostycznych. Pięć lat później prof. Fischer otrzymał nagrodę Nobla za badania nad porfiryną. Lata 40-te XX wieku to przede wszystkim wykazanie, że komórki nowotworowe gromadzą więcej fotosensybilatora (porfiryn) niż tkanki zdrowe. Przez następnych kilkadziesiąt lat trwał nieustanny rozwój metody.
Przełomem było wyizolowanie z przeterminowanej masy erytrocytarnej mieszaniny pochodnych porfirytowych znanych jako HpD (Hematoporphyrin Derivatves), które selektywnie gromadziły się w tkance nowotworowej i pozostawały w niej kilkadziesiąt godzin. Odkrycie to dało początek gwałtownemu rozwojowi metody fotodynamicznej, zarówno w aspekcie diagnostycznym jak i terapeutycznym. Dotychczasowe wyniki badań naukowych i obserwacje kliniczne pozwalają sformułować poniższe wnioski:
- Metoda fotodynamiczna /PDT/ pozwala na selektywne niszczenie tkanki nowotworowej, bez zbędnych uszkodzeń tkanek zdrowych
- Terapia fotodynamiczna należy do metod stosunkowo małoinwazyjnych.
- Własności fotofizyczne stosowanych w PDT barwników pozwalają na zastosowanie metody do diagnostyki fotodynamicznej /PDD/.
- określenie granic nowotworu przed leczeniem fotodynamicznym, czy operacją chirurgiczną
Teraz trochę o metodzie.
Niszczenie tkanki nowotworowej następuje w procesie aktywnego fotoutleniania. Aby taki proces mógł wystąpić potrzeba trzech podstawowych elementów:
1. fotouczulacza zwanego fotosensybilatorem, który musi być barwnikiem selektywnie gromadzącym się w tkance nowotworowej i uczulającej ją na działanie światła
3. źródła światła emitującego fale świetlne spójne z pasmem absorpcji danego barwnika
a) porfiryny (preparaty: FOTOFRIN, ALA – kwas -5-aminolewulinowy, estry kwasu lewulinowego np. METVIX)
W leczeniu i diagnozowaniu nowotworów skóry i błon śluzowych, ale także narządu rodnego u kobiet, zastosowanie ma kwas -5-lewulinowy (ALA). Wykorzystuje się zjawisko, że komórki nowotworowe gromadzą w swoim wnętrzu dużo więcej ALA niż komórki zdrowe. Dzieje się tak dlatego, ponieważ wokół tkanki nowotworowej upośledzony jest drenaż limfatyczny, niższe niż w otaczających tkankach pH, wyższa synteza kolagenu, duża gęstość receptorów dla lipoproteid. Innym nie mniej ważnym zjawiskiem jest specyficzny ciąg reakcji chemicznych po dostarczeniu tkance nowotworowej kwasu lewulinowego (ALA) lub jego estrów. Z ALA syntetyzowana jest endogennie protoporfiryna IX , która w organizmie człowieka bierze udział w syntezie hemu. W ostatnim etapie syntezy hemu protoporfiryna IX pod wpływem enzymu ferrochelatazy przekształca się w hem. Ta względnie prosta reakcja chemiczna zachodzi bez zakłóceń w zdrowych komórkach. Inaczej jest w komórce nowotworowej. Jest w niej znacznie obniżona ilość i aktywność ferrochelatazy. Dlatego też w dość krótki czasie od dostarczenia ALA dochodzi do znacznej kumulacji we wnętrzu komórki protoporfiryny IX - fotosensybilatora. Teraz już tylko należy znać spektrum pochłaniania protoporfityny IX i skonstruować urządzenie (laser, lampa impulsowa itp.) emitujące to spektrum promieniowania.
Ad 2. obecność tlenu. Po pochłonięciu kwantu energii promieniowania emitowanego przez laser, fotosensybilizator przechodzi w stan wzbudzony. W środowisku natlenionym przekazuje swoją energię na cząsteczkę tlenu – powstaje stan singletowy, którego efektem jest kaskada reakcji wolnorodnikowych. Reasumując można powiedzieć, że końcowym etapem terapii fotodynamicznej jest zniszczeni tkanki nowotworowej w procesie fotoutleniania.
Ad 3. Dla potrzeb diagnostycznych – PDD - konstruuje się urządzenia emitujące promienie o małej energii i długości fali 400-410 nm, potrzebne tylko do wzbudzenia (podświetlenia) komórek, które pochłonęły i skumulowały fotosensybilator. Pozwala to zobaczyć, czy diagnozowana zmiana jest łagodna – nie świeci , czy zmieniona (nowotwór, stan przednowotworowy) - świeci intensywnie na kolor czerwony lub intensywnie różowy. Dla potrzeb terapii - PDT - wykorzystuje się aparaty, najczęściej lasery, o dobranej do fotouczulacza długości fali w przypadku ALA i pochodnych estrowych jest to 630 nm.
